Capitis Entreprise

Assurance du Prêt Express (couvertures décès / PTIA de prêts)

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire confidentiel.
Ce questionnaire, une fois rempli, sera directement envoyé sur notre boite mail afin de nous permettre de vous offrir une tarification adaptée à vos attentes et ce dans les plus brefs délais.

Assuré 1

Assuré 2

Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Téléphone* :
Date de Naissance* :
Lieu de Naissance* :

Vous êtes* :

Célibataire	Marié(e)	Divorcé(e)	Veuf(ve)	Autre

Etes-vous* :

Fumeur	Non fumeur

Activité Professionnelle :

Votre statut* :
Profession exacte* :
Secteur d'activité* :
Nbr de km professionnel/an* :
Nbr de km privé/an* :
Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* :

Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15m de hauteur ?* :

Type de contrat* :

Nom* : nom de jeune fille pour les femmes
Prénom* :
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Téléphone* :
Date de Naissance* :
Lieu de Naissance* :

Vous êtes* :

Célibataire	Marié(e)	Divorcé(e)	Veuf(ve)	Autre

Etes-vous* :

Fumeur	Non fumeur

Activité Professionnelle :

Votre statut* :
Profession exacte* :
Secteur d'activité* :
Nbr de km professionnel/an* :
Nbr de km privé/an* :
Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* :

Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15m de hauteur ?* :

Type de contrat* :

Caractéristiques du prêt

Prêt* :	Montant du prêt* :
Durée Légale* :	Type de taux* :
Taux d'Intérêt* :	Type de prêt* :
Date de déblocage des fonds* :	Différé d'amortissement* :	Nbr Mois :
Nom de la banque prêteuse * :
Nom du contact* :	Téléphone/mail* :

Taux de couverture

Assuré 1
	% DC/PTIA*
	% ITT/IPT*
Franchise ITT/IPT* :

Assuré 2
	% DC/PTIA *
	% ITT/IPT *
Franchise ITT/IPT* :

Notez ici les éléments complémentaires à votre demande
(sports particuliers, éléments médicaux, éléments spécifiques ...)

DC : Garantie Déces
PTIA : Garantie Perte Totale et Irreversible d'Autonomie ( invalidité superieure ou égale à 66% qui nécessite l'assistance d'une tierce personne)
ITT : Incapacité Temporaire Totale de Travail ( arret de travail suite un accident ou une maladie)
IPT : Invalidité Permanente Totale de Travail (invalidité superieure ou egal à 66% sans besoin d'assistance)